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用组合拳打击骗保坚决守护民众“看病钱”

证券时报记者 熊菲

近日,国家医保局公布9起医保诈骗典型案件,其中既有参保人故意隐瞒第三方责任、伪造住院发票报销医疗费用等个体行为,也有医院员工,甚至医院院长、医保中心人员参与的团伙诈骗。诈骗方式花样翻新,包括伪造病历、虚假住院、虚计费用、挪用医保资金等。

近几年,保险领域的诈骗案件呈高发多发态势。数据显示,仅2020年,全国公安机关就侦办医保诈骗犯罪案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金逾4亿元。

除了医保领域,商业保险领域的骗保也不鲜见。为了套取保险金,甚至出现一年理赔42次、半个村子的人脑中风等异常现象。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,商业保险资金亦是民众的“救急钱”,两者之所以成为某些人眼中的“唐僧肉”,主要有以下几个原因:

首先是认知问题:一是占便宜心理。有些人对医保、商保运行规律不甚了解,认为有机会揩点油不是大问题。比如某地一所学校的学生平安险赔付率极高,保险公司集中调查后发现约一半的理赔报案都是假的,在与家长及老师沟通的过程中发现,很多人都抱着“保险公司不会追究,即便追究也可能够不上犯罪”的侥幸心理。二是利益驱使不惜犯险。一些性质恶劣的重大骗保案中,个别人从医保或商业保险中看到了不劳而获、一夜暴富的所谓“机会”,明知犯罪,仍然不吃不快,甚至甘愿以身犯险。

其次是防范骗保的机制有待完善。以医保为例,医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势严峻。在一些骗保案的链条里,医院、中间人和一些医保中心内部人士结成了隐秘的利益同盟,共同瓜分骗取而来的国家医保资金,加大了骗保问题识别和查处难度。更有甚者,还有医保、商保两头骗的情况。

无论是医保,还是商保,骗保带来的危害都是巨大的。医疗保障基金的使用安全问题涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。从商业保险来看,各类骗保案间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,也破坏了市场秩序。有人估算,保险欺诈的存在,导致保费贵了10%~20%。保险欺诈不光带来经济损失,一些重大骗保案的往往还藏有刑事案件。

近年来,随着医保诈骗导致的问题日益凸显,国家对医疗保障基金使用监管工作高度重视,对骗保违法行为的打击力度空前。近日,我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》发布,明确要求医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,特别是对于骗取医疗保障基金行为将施以重罚。该条例自2021年5月1日起施行。

“骗保将重罚”——条例相关内容的设定正合社会关切。此前,重大医保骗保案主要依据《刑法》第二百六十六条“诈骗罪”相关规定进行处罚。此次条例针对涉嫌骗取医疗保障基金行为,根据主体不同设定了责令退回、罚款、吊销执业资格等多种处罚方式,进一步延伸至以前法规没有覆盖的领域,不仅对医保基金的安全运转具有重大意义,对于试图骗保的人也带来震慑。其作用和效果值得期待。

证券时报记者认为,除了完善制度法规和强化监管,遏制骗保还需要各政府部门持续重拳出击,相关机构加强合作以及个人的积极参与,营造不敢骗保、不愿骗保的氛围。系列举措包括,加大防范骗保政策宣传力度,坚持有法可依、有法必依,将骗保扼杀在意识萌芽时;建立更加完善的骗保发现机制,引入大数据和人工智能等技术,在医保和商保间建立防范骗保交流平台,让骗保行为无所遁形,让民众的“看病钱”“救命钱”得到更好的守护。



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